巴中出台紧密型县域医共体医保总额付费细则

　　《细则》自2026年3月31日起试行试行期一年

　　●合格且实现人员管理、财务管理、信息系统统一，医保结算、考核、监管一体的医共体可申请实施，鼓励民营医院自愿加入

　　●总额核定遵循“以收定支、收支平衡、略有结余、合理使用、安全可控”原则，分职工、居民医保精准测算，不超全市年度预算

　　●建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，结余向基层倾斜，超支分担比例与考核等次挂钩

　　●多部门建立医保基金运行风险联合防控机制，强化医保基金全流程监管，保障基金安全

　　为加快推进我市紧密型县域医共体建设，提高医保基金使用效率，减轻群众就医负担，促进医疗卫生服务模式从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，4月27日，巴中市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委联合发布《巴中市紧密型县域医共体基本医疗保险基金总额付费实施细则（试行）》（以下简称《细则》），《细则》自2026年3月31日起施行，试行期一年。

　　明确实施条件 规范申请流程

　　《细则》适用于巴中市行政区域内紧密型县域医共体医保基金总额付费的管理与实施。对达到紧密型县域医共体合格标准，且能实现人员管理、财务管理、信息系统统一，医保结算、考核、监管一体的紧密型县域医共体，在其实质运行后，可实施医保基金总额付费管理。

　　符合条件的县（区），由其政府向市医保局提出医保基金总额付费申请，并提交改革实施方案、绩效考核方案、结余留用资金分配方案等资料。市医保局会同市财政局、市卫生健康委对申请县（区）进行审核评估，达标后报省医保局、省卫生健康委备案，确认实施总额付费管理。同时，鼓励民营医院自愿加入医共体实施总额付费管理。

　　科学核定总额  分险种精准测算

　　《细则》明确，总额核定遵循“以收定支、收支平衡、略有结余、合理使用、安全可控”原则，在调剂金模式省级统筹下，以全市2026年度统筹基金支出计划为基础，综合考虑参保人员数量、人员年龄结构、年度绩效评价、既往费用和基金收入增长等情况，分险种确定额度。

　　其中，职工医保方面，当年县域总额核定额度=（近三年县域医保统筹基金支出额÷近三年县域参保人数）×当年县域参保人数-市级调剂金。

　　居民医保方面，当年县域总额核定额度＝2026年全市统筹基金可支配支出计划总额×（县域理论参保人数÷全市理论参保人数）-市级调剂金。其中，2026年全市统筹基金可支配支出计划总额不含上解省级调剂金且扣除居民大病保险支出；居民理论参保人数结合年龄结构与费用差异核算。

　　若改革县（区）核定总额与非改革县（区）上年支出总和超全市年度计划，将按调整系数折算，确保不超年度预算。

　　健全考核机制  结余留用超支分担

　　《细则》建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，将考核结果与资金分配直接挂钩。

　　《细则》明确，对紧密型县域医共体实行年度绩效评价，评价结果分为4个等次：90分及以上为优秀、80分（含）—90分为良好、60分（含）—80分为合格、60分以下为不合格。

　　按照《细则》，年度考评合格的县（区），低于县域总额核定额度10%及以内部分的结余留用资金全额留用；10%-20%（含）之间的结余留用资金留用50%，返还医保基金50%；超20%部分全额返还医保基金。年度考评不合格的县（区），结余留用资金全部返还医保基金。结余资金分配向基层倾斜，牵头医院提取10%用于医防融合和良性发展，剩余90%按5：4：1比例分配至县、乡、村三级医疗机构。

　　超支分担方面，年度考核合格县（区），超支10%及以内由市级调剂金分担；超10%部分自行承担。分担比例按绩效评价等次确定：优秀50%、良好40%、合格30%，不合格不予分担，且分担额度不超提取的对应县（区）市级调剂金额度。

　　强化监督管理  保障基金安全

　　《细则》明确，县（区）政府对医共体运行及医保总额付费管理履行主体责任。市、县（区）医保、财政、卫健部门建立医保基金运行风险联合防控机制，覆盖预算、执行、考核、清算全环节的管理。

　　其中，卫健部门负责监管医共体医疗服务行为，杜绝推诿病人、服务质量下降等问题；财政部门监督总额核定与清算，应对突发公共卫生事件费用波动；医保部门严查违规使用基金行为，通过智能监控防范风险；牵头医院落实基金管理主体责任，规范成员单位医疗行为，严禁截留、挪用结余资金。

　　“实施医保总额付费，旨在激发医共体内生动力，提升县域医疗服务能力，让群众在‘家门口’享受优质医疗服务，推动医保基金可持续、高效运行。”市医保局相关负责人表示。（李建军）